מבוטחי הסיעוד מצפים (ובצדק) כי לאחר שנים רבות של תשלומי פרמיה חודשיים, חברת הביטוח תקיים את התחייבותה בהסכם ותעמוד לצידם בשעת צרה. אבל בפועל, המציאות שונה לגמרי. הסטטיסטיקה לא משקרת, כאחת מכל שלוש תביעות סיעוד נדחית. החולים הסיעודיים ובני משפחותיהם, עוברים מסע ייסורים מתסכל ובסוף נותרים ללא הפיצוי שמגיע להם. עורך הדין רפאל אלמוג הפך לקול של אלו שהמערכת מנסה להשתיק בשעתם הקשה ביותר. עו"ד שנלחם בלי פחד, ומשיג פיצויים של מאות אלפי שקלים עבור חולים סיעודיים.
תארו לעצמכם: במשך שנים שילמתם, חודש אחר חודש, פרמיה לביטוח הסיעודי, מתוך אמונה עמוקה שברגע האמת, כשתזדקקו לעזרה, חברת הביטוח תעמוד לצדכם ותספק לכם את התמיכה הכלכלית שהובטחה לכם. אבל אז, כשהמצב באמת מחמיר, מסתבר שהמציאות, שונה לחלוטין. מבוטחים רבים מוצאים את עצמם נאבקים מול חברות הביטוח שמערימות קשיים, מתייחסות אליהם בחשדנות, שולחות חוקרים פרטיים ומעמידות אותם בפני הליך ארוך ומשפיל. הנתונים קשים: סטטיסטית, כאחת מכל שלוש תביעות ביטוח סיעוד נדחית, וכך נוצרת מציאות כואבת של מבוטחים רבים שפשוט מתייאשים ומוותרים על זכויותיהם, או גרוע מכך, הולכים לעולמם מבלי לקבל ולו שקל אחד מחברת הביטוח.
לרשות חברות הביטוח ארסנל של יועצים, מומחים, חוקרים ועורכי דין, בעוד שהמבוטח הפשוט נותר חסר אונים מול פוליסות מורכבות, שפה משפטית מבלבלת ותהליכים אינסופיים. רובנו נוטים לחשוב שמדובר במקרי קצה, עד שזה פוגש אותנו, בבית ובמשפחה. כחצי מיליון מתושבי ישראל נמצאים במצב סיעודי. רבים מהם מחזיקים בפוליסת ביטוח סיעוד, פרטי או קבוצתי, מבלי לדעת בכלל על קיומה. כשכבר יודעים שיש כיסוי, ברוב המקרים מתקשים להבין מה הוא כולל, אילו זכויות מגיעות להם ואיך ניתן לממש אותן בפועל.
"הייתי בצד השני. אני יודע בדיוק מול מה מתמודדים מבוטחי הסיעוד."
מה שמייחד את עו"ד רפאל אלמוג הוא הידע שצבר גם מתוך פעילותו בעבר בצד של חברות הביטוח.
הוא מכיר היטב את שיטות העבודה, הטקטיקות והכלים שבהם עושות חברות הביטוח שימוש מול מבוטחי הסיעוד. כשנחשף מבפנים לאופן שבו מופעל לעיתים הכוח האדיר של חברות הביטוח מול אנשים במצב פגיע, הוא קיבל החלטה ברורה: לעבור צד ולייצג אך ורק מבוטחים.
על רקע ההתמודדות המורכבת מול חברות הביטוח, עו"ד רפאל אלמוג בחר להקדיש את פעילותו למבוטחים הסיעודיים ובני משפחתם, מתוך תחושת שליחות. לאורך השנים, הוא ליווה אלפי משפחות במצבים רגישים, ופעל בעקביות למיצוי זכויותיהם, גם במקרים של דחיה מצד חברת הביטוח. לקוחותיו מספרים כי מה שמייחד אותו הוא השילוב בין מקצועיות, נחישות ורגישות למצבם, בדיוק כשהם הכי זקוקים לכך: "הוא פשוט לא ויתר. הרגשנו שיש מישהו שנלחם בשביל ההורים שלנו, לא כי הוא חייב, אלא כי באמת אכפת לו".
מהי ההגדרה של חולה סיעודי?
עו"ד רפאל אלמוג מסביר כי פוליסות הביטוח הסיעודי מבוססות לרוב על שני מצבים עיקריים: קושי פיזי וקושי קוגניטיבי.
קושי פיזי: חוסר יכולת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות כמו: אכילה ושתייה, ניידות, קימה או שכיבה, הלבשה, רחצה או שליטה על הסוגרים. ברוב הפוליסות, אם המבוטח מתקשה לפחות בשלוש מתוך שש הפעולות האלו, הוא נחשב כסיעודי.
בפוליסות קבוצתיות (כגון בקופות החולים), התנאי מחמיר: יש לעמוד בארבע מתוך שש הפעולות, אלא אם אחת מהן היא שליטה על הסוגרים, ואז ניתן להסתפק בשלוש. לעומת זאת, בפוליסות פרטיות מסוימות, ייתכן שמספיקה אי שליטה על הסוגרים בשילוב עם פעולה נוספת בלבד.
קושי קוגניטיבי: מצב של תשישות נפש המאובחן על ידי רופא מומחה. לרוב, מדובר במחלות כמו אלצהיימר, דמנציה, פרקינסון או פגיעה מוחית. מצב זה מתבטא בבלבול, ירידה בזיכרון, חוסר התמצאות בזמן ובמקום, פגיעה בכושר השיפוט והתובנה וכן בצורך בהשגחה לאורך רוב שעות היממה.
המערכת מסובכת, אבל לא חייבים להתמודד איתה לבד
ההתמודדות של מבוטחים המתמודדים עם מצב סיעודי מול חברות הביטוח היא לעיתים כמעט בלתי אפשרית, בייחוד ללא ייצוג מקצועי ומיומן. משרדו של עורך דין אלמוג מלווה את המבוטחים לאורך כל הדרך: מהבנת הזכויות והכנת התביעה, ועד להשגת מלוא הפיצויים.
עו"ד אלמוג מביא עימו ניסיון רב שנים בייצוג בתביעות סיעוד, ומוביל צוות שפועל בנחישות, רגישות ומקצועיות, ללא פשרות, כדי לוודא שאיש לא יישאר לבד מול מערכת מסורבלת ומרתיעה.
אם אתם או בן משפחה זקוקים לעזרה בתביעת ביטוח סיעודי, זכרו שהייעוץ הראשוני הינו חסוי, ללא התחייבות, ובמקרה של ייצוג התשלום הוא רק על בסיס הצלחה.