עו"ד רפאל אלמוג נעזר בניסיון שצבר בחברות הביטוח, ומשתמש בו בנחישות כדי להשיג לחולים הסיעודיים שהוא מייצג את מלוא הזכויות. "אני שם את הלקוח במרכז ומנהל מאבק עיקש ובלתי מתפשר מול חברות הביטוח עד להשגת התוצאה המיטבית. אני לא נרתע מאיש כשזה נוגע לזכויות של לקוחות המשרד. מאחורי כל תיק יש אדם, והאדם הזה הוא הדבר היחיד שמניע אותי. לכן, אנחנו עובדים בשיטה ברורה: מי שלא זוכה, לא משלם."
ג', בת 83, אובחנה כחולה סיעודית. ג' שילמה במשך שנים לחברת ביטוח פרטית עבור ביטוח סיעודי. בתה של ג', טלי, פנתה אל חברת הביטוח וביקשה לממש את זכאותה של אמה. אלא לתדהמתן, לאחר שהחברה קיבלה את כל המסמכים והטפסים שדרשה, החליטה כי ג' כלל אינה סיעודית, ולא מגיע לה דבר. "זה היה עלבון, תחושה של חוסר אונים, של חוסר הוגנות", מספרת טלי. "אמא שלי ואני שלא מכירה את החוקים, ניצבות מול גוף גדול מאוד, ככה מול קיר, שאומר – לא!".
ג' ואמה הן לא היחידות. בכל שנה המוני ישראלים הופכים לסיעודיים, ובני משפחתם פונים לחברות הביטוח הפרטיות שקיבלו מהם במשך שנים תשלום חודשי, בבקשה לעזרה, ולמרבה הצער נתקלים בסירוב. "חברות הביטוח הן גופי ענק, כל אחת מהן מעסיקה עשרות עורכי דין, ויש להן את כל הזמן שבעולם", אומר עו"ד רפאל אלמוג, מייסד ובעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בתחום דיני הביטוח והנזיקין. לדברי עו"ד אלמוג, "הן מנצלות את הפערים, גם בידע, גם בכסף, ובעיקר בזמן. כשמבוטח סיעודי ממתין, לפעמים זה מאבק על החיים עצמם, לא רק על כסף, והן יודעות ומנצלות את זה".
אך יש גם כאלה שמסרבים לוותר, כמו טלי שהגיעה אל משרדו של עו"ד אלמוג. "בשנייה שרפאל העיף מבט בחומר, ראיתי את הכעס שעולה בו כשהוא זיהה את ההתעמרות שאנחנו עברנו", משחזרת טלי. "כשאתה יושב עם האנשים, קורא את החומר הרפואי ושומע את מה שעל ליבם, אתה מבין עד כמה המצוקה שלהם קשה", אומר עו"ד אלמוג. אך סוף הסיפור היה חיובי יותר: "תוך פרק זמן קצר ביותר הגענו עם חברת הביטוח להסדר פשרה, במסגרתו היא שילמה את מרבית התגמולים, שאפשרו לאמא של טלי להתמודד עם שגרת היום בכבוד הראוי".
"מתייחסים לחולים הסיעודיים כאילו הם רמאים"
על פניו, הקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד אמורים להיות ברורים: מבוטח שמתקשה לבצע פעולות יומיומיות, כמו קימה ושכיבה, רחצה, הלבשה, אכילה, ניידות ושליטה על הסוגרים, או מי שאובחן כתשוש נפש, עשוי להיות זכאי. בפועל, תנאי הזכאות משתנים בין הפוליסות. יש ביטוחים שמחייבים הוכחה של 4 מתוך 6 פעולות (ADL), ויש שמספיקים ב־2 או 3 – בתנאים מסוימים, למשל כשיש אובדן שליטה על סוגרים.
הבעיה? רוב האנשים לא מכירים את הפוליסה שלהם לעומק, וחברות הביטוח מנצלות את זה. במקום ללוות את המבוטח, הן מקשות, מחפשות פרצות במסמכים, מערימות דרישות נוספות, ולעיתים דוחות את התביעה בנימוקים שנראים טכניים בלבד, אבל בפועל פוגעים אנושות באדם ובמשפחתו.
"חברות הביטוח נוקטות לעתים באמצעים קשים, מתייחסות למבוטחים בחשדנות ולעיתים אף כרמאים. הן מפעילות חוקרים פרטיים, שולחות מבוטחים לבדיקות משפילות, מורכבות וארוכות", אומר עו"ד אלמוג, בעל ניסיון של כ- 20 שנה בתחום, וייצוג של אלפי לקוחות. "לעומת זאת, האדם הפשוט לא מבין את מלוא התנאים בפוליסה. גם מי שכן ניסה לקרוא, נתקל בשפה מסובכת ולא מבין באמת את כל התנאים והאותיות הקטנות. התוצאה, כשאנשים רוצים לממש את הפוליסה הם לא יודעים איך, ולפעמים נופלים בטעויות קריטיות שעולות הון.
"התהליך מול חברות הביטוח ארוך, מתיש ומתסכל. בסופו של דבר, הרבה אנשים מרימים ידיים: מבטלים את התביעה, מוותרים, או פשוט נשחקים מהמאבק מול גוף חזק שיש לו את כל היתרונות – בזמן, בידע ובכסף. חברות הביטוח יודעות שאם יימשכו זמן, יש סיכוי שהמבוטח יתייאש, גם אם בפועל מגיע לו לקבל פיצוי. הזמן משחק לטובתן, והן מנצלות זאת היטב".
בעבר ייצגתי את חברות הביטוח וראיתי מקרוב איך תביעות מוצדקות נדחות, לפעמים בלי סיבה אמיתית. בנקודה מסוימת הבנתי שאני לא יכול להיות חלק מהצד הזה של המערכת, ועברתי לייצג את המבוטחים. הידע שצברתי מבפנים משרת אותי עד היום. אני יודע בדיוק איפה החברות מנסות להתחמק, ומה נדרש כדי לא לתת להן סיכוי להתחמק מהתשלום והכי חשוב לגרום להם לסיים את התהליך תוך מספר חודשים ספורים".
"אפשר אחרת: תביעות סיעוד שמסתיימות לרוב בתוך 6-3 חודשים"
משרדו של עו"ד אלמוג הוקם ב-2008 ומאז ייצג אלפי מבוטחים, כשהוא נמנה על רשימת המשרדים המובילים בישראל של Dun's 100. המשרד מציע ניתוח ראשוני של המקרה ללא התחייבות, כאשר ניתן לעשות זאת גם בבית הלקוח או בשיחת זום. "עבור מי שממשיך איתנו, אנחנו עושים הכל, החל מאיסוף כל המסמכים הרלבנטיים, בניית תיק תביעה חזק עם חוות דעת של מומחים רפואיים מהשורה הראשונה, וניהול ההליך מול חברת הביטוח עד לקבלת תגמולים חודשיים עתידיים וגם רטרואקטיביים."
"התהליך דורש לרוב כ 6-3 חודשים להשגת התוצאות", אומר עו"ד אלמוג. "השכר שלנו מבוסס על הצלחה, אם לא הצלחנו הלקוח לא משלם; וכמובן, זה מחזק את האינטרס שלנו להשיג כמה שיותר עבורו".
עו"ד רפאל אלמוג מוכר היטב לחברות הביטוח וגם לבתי המשפט. לאורך השנים ניהל אלפי תיקים מול גופים גדולים, כשהוא לא מהסס לעמוד מולם גם בבתי המשפט, כשצריך. "אני לא מחפש קיצורי דרך, אני נאבק כדי שהלקוחות שלי יקבלו את מה שמגיע להם. לפעמים זה לא נעים למערכת, אבל כשמישהו סיעודי נפגע, אין לי פריבילגיה לוותר. הרבה פעמים המבוטחים השקופים הם אלה שאף אחד לא באמת שומע. אבל אנחנו כאן בשבילם. זה לא רק מקצוע בשבילנו, זו שליחות, וזו הבחירה שלנו, כל יום מחדש."
