במשך שנים שילמתם על ביטוח סיעודי דרך קופות החולים? חשוב שתדעו כי ב-1 בינואר 2024 תיכנס לתוקף תקנה חדשה של רשות שוק ההון שמשמעותה פגיעה משמעותית בכיסוי הביטוחי. רק מי שימהרו להגיש תביעה במהלך דצמבר 2023 יוכלו להבטיח את זכאותם לקצבה גבוהה בתנאים הקיימים. כך תעשו זאת באופן המקצועי והמהיר ביותר
חודש דצמבר 2023 הוא החודש האחרון במהלכו מבוטחי קופות החולים בביטוח הסיעודי יוכלו להגיש תביעה ולזכות בקצבה במדרגת הפיצוי הגבוהה ביותר. החל מינואר 2024 תיפגע זכאותם של חולים סיעודיים המבוטחים דרך קופות החולים, זאת בשל החלטה של רשות שוק ההון, שהתקבלה לצד החלטות נוספות הפוגעות בכיסוי הביטוחי של מבוטחי הביטוח הסיעודי בקופות החולים.
"מדובר באנשים מבוגרים ששילמו במשך שנים רבות ממיטב כספם על ביטוח סיעודי ורבים מהם כלל לא מודעים לכך שבקרוב הם צפויים לספוג פגיעה בכיסוי הביטוחי. לצד זה, חשוב לדעת כי מי שימהר ויגיש תביעה לפני ינואר 2024 יוכל להבטיח לעצמו את קבלת הקצבה הגבוהה בתנאים הנוכחיים", כך מסבירים במשרד עורכי הדין מרקמן טומשין ושות', המשרד הגדול בארץ בתחום הנזיקין והביטוח.
במרקמן טומשין מוסיפים כי חשוב להכיר גם את הכיסוי הסיעודי הניתן דרך ביטוח לאומי. "ישראלים רבים בני הגיל השלישי לא יודעים שבעלי פנסיה ממוצעת, הסובלים מבעיות כמו מחלות לב וריאה, שבץ, סרטן, פרקינסון, בעיות אורתופדיות ונוירולוגיות או בעיות אחרות, גם אם הם עצמאיים יחסית, יכולים לקבל מביטוח לאומי קצבת סיעוד או טיפול בביתם, בשווי אלפי שקלים בחודש".
מבעיות לב ועד אורתופדיה
ישנן שש דרגות לקצבת הסיעוד, כאשר ניתן גם להמיר את הסיוע בשעות טיפול אישי בבית, מסבירים המומחים של מרקמן טומשין. "לא צריך להגיע למצב סיעודי כדי לקבל קצבת סיעוד מהביטוח הלאומי. הזכאים הם אנשים הסובלים ממגוון רחב של בעיות רפואיות שמפריעות לתפקוד שלהם – בין היתר, בעיות אורתופדיות ו/או נוירולוגיות, מחלות ריאה, סרטן, מחלות לב, פרקינסון, דמנציה, אנשים שעברו אירוע מוחי ועוד.
"בדרגה 1 – הנמוכה ביותר – יכולים הזכאים לבחור בין קצבה של 1,400 שקל בחודש, או 5.5 שעות בשבוע – לטיפול אישי בבית או בצרכים אחרים. בדרגה 2, הקצבה החודשית היא 2,000 שקל. העלייה ההדרגתית נמשכת עד לדרגה 6 – בה מקבלים הזכאים כ-6,150 שקל מדי חודש. כאמור, כל אחד יכול לבחור אם לקבל את הקצבה כסכום כסף, או בשעות של עזרה טיפולית, בכפוף לעמידה במספר קריטריונים".
עוד הם מוסיפים כי, "את הקצבה יכולים לקבל בעלי פנסיה חודשית של עד 13,500 שקל, או 15,800 כולל קצבת זקנה ליחיד. עבור זוג – התקרה היא פנסיה של 19,000 שקל לשני בני הזוג, או 23,700 כולל קצבאות זקנה".
י' גילה שהוא זכאי ל-24,000 שקל בשנה
במרקמן טומשין מספרים כי לאחר שליוו לקוחות רבים מול הביטוח הלאומי, "התחדדה אצלנו ההבנה כמה הקצבה יכולה להיות משמעותית עבורם, ולשנות את חייהם לטובה. אחת הדוגמאות היא של י', בן 79, שבכלל הגיע אלינו כדי שנשיג עבורו פטור ממס. הוא מקבל פנסיה של כ-10,000 שקל בחודש, וכלל לא חשב שמגיעה לו קצבת סיעוד, מאחר שהוא עצמאי ברוב פעולות היומיום.
"עם זאת, תוך כדי הטיפול בתביעה שלו, הוא סיפר על כמה בעיות רפואיות שהוא סובל מהן – והבנו שהוא יכול לקבל גם קצבת סיעוד מביטוח לאומי. הפנינו אותו לבדיקות, הגשנו בשמו תביעה לביטוח הלאומי וליווינו אותו לכל אורך התהליך – עד שאושרה לו דרגת זכאות 2. כיום הוא מקבל סיוע של 2,000 שקל בחודש, שהם כ-24 אלף שקל בשנה".
"עם זאת, תוך כדי הטיפול בתביעה שלו, הוא סיפר על כמה בעיות רפואיות שהוא סובל מהן – והבנו שהוא יכול לקבל גם קצבת סיעוד מביטוח לאומי. הפנינו אותו לבדיקות, הגשנו בשמו תביעה לביטוח הלאומי וליווינו אותו לכל אורך התהליך – עד שאושרה לו דרגת זכאות 2. כיום הוא מקבל סיוע של 2,000 שקל בחודש, שהם כ-24 אלף שקל בשנה".
ומי שכבר אושרה לו קצבת סיעוד נמוכה מדי. יכול לשנות את הדרגה?
"בהחלט כן. מ', בן 84, הגיע אלינו אחרי שהביטוח הלאומי הכיר בו כזכאי לסיוע בדרגה 1. זאת, למרות שהוא סבל מנפילות, איבוד זיכרון ובעיות אורתופדיות משמעותיות. בתהליך קצר וממוקד, הצלחנו להשיג עבורו דרגת סיוע 4 – וכעת הוא מקבל כ-4,300 שקל בחודש, חלקם כסיוע של מטפל בביתו, וחלקם כסכום כסף. הפער בין דרגת זכאות 1 לדרגת זכאות 4 הוא 35 אלף שקל לשנה – סכום אדיר".
"הכנה מתאימה תשפיע על הזכאות"
המומחים של מרקמן טומשין ממליצים להתחיל באיסוף כל המסמכים הרפואיים המעידים על בעיות בתפקוד. לאחר מכן, מגישים תביעה לביטוח לאומי, עם התיעוד הרפואי. "הביטוח הלאומי ישלח נציגים מטעמו, כדי שיעריכו את רמת התפקוד של המבוטח, ויבדקו אם הוא אכן זקוק לעזרה. הכנה מתאימה של המבוטח מטעמנו, תוך ליווי צמוד, תשפיע מאוד על קבלת הזכאות, וגם על הדרגה שתתקבל. ההבדלים כאמור, יכולים להגיע לאלפי שקלים בחודש".
ממתי מקבלים את הזכאות?
"מרגע שהוכרתם כזכאים לקצבת סיעוד, הזכאות היא מהיום שבו הגשתם את התביעה. כלומר, אם אתם חושבים שמגיעה לכם או ליקיריכם קצבה כזו, מומלץ לא לבזבז זמן – ולהתחיל בתביעה בהקדם האפשרי".
